Immuuntherapie: de rol van beeldvorming

Responsevaluatie, bijwerkingen en toekomstperspectief

  • 00Wat is immuuntherapie en hoe werkt het?
  • 01De rol van imaging bij immuuntherapie
  • 02Immuunresponsgemedieerde bijwerkingen
  • 03Bijwerkingen op beeldvorming
  • 04Nieuwe ontwikkelingen
  • 05Conclusie
  • 06Reacties (0)

Samenvatting

Immuuntherapie bij kanker is gericht op het stimuleren van het eigen immuunsysteem tegen de tumorcellen. De bekendste en klinisch meest toegepaste vorm van kankerimmuuntherapie zijn de immuuncheckpointremmers. De patronen van respons op immuuncheckpointremmers zijn echter anders dan de patronen die worden gezien bij chemotherapie. Voor de medische beeldvorming heeft dit geleid tot nieuwe uitdagingen om de morfologische patronen van respons, progressie en bijwerkingen van immuuntherapie te karakteriseren. Naast de standaard beeldvorming zijn er veelbelovende beeldvormings- en AI-technieken in ontwikkeling om de herkenning van de kenmerken en daarmee de behandeling te verbeteren.

Wat is immuuntherapie en hoe werkt het?

Het veld van de oncologie verandert snel, voornamelijk gedreven door toegenomen begrip van de onderliggende tumorbiologie. De opkomst van nieuwe immuuntherapieën heeft de prognose van verschillende tumortypen, bijvoorbeeld melanoom en longcarcinoom, drastisch verbeterd.Martins F, Sofiya L, Sykiotis GP, et al. Adverse effects of immune-checkpoint inhibitors: epidemiology, management and surveillance. Nat Rev Clin Oncol 2019;16(9):563-80.

Als algemeen principe is immuuntherapie gericht op het stimuleren van het eigen immuunsysteem tegen kanker. Er bestaan veel verschillende benaderingen van immuuntherapie. Jaren geleden werden interleukines en andere immuunmediatoren aan patiënten toegediend in de hoop een reactie van het afweersysteem tegen de tumor op te wekken. In de tussentijd is immuuntherapie verder geëvolueerd en de moderne methoden zijn meer specifiek. De bekendste en klinisch meest toegepaste vorm van kankerimmuuntherapie zijn de immuuncheckpointremmers (immune checkpoint inhibitors; ICI’s). In de basis wordt er gebruikgemaakt van antilichamen die zijn ontworpen tegen een specifiek moleculair doelwit. Koppeling van het antilichaam aan het doelwit veroorzaakt een reactie die het immuunsysteem helpt de kankercel te elimineren. De meest gebruikte ICI’s zijn gericht tegen PD-1, PD-L1 of CTLA-4. PD-1 is een receptor die tot expressie wordt gebracht op het oppervlak van geactiveerde T-cellen. Onder normale omstandigheden zullen deze geactiveerde T-cellen tumorcellen herkennen en vernietigen. Echter, als een kankercel PD-L1 tot expressie brengt, bindt het zich aan de PD-1-receptor en remt het de antitumorale werking van de geactiveerde T-cel (vergelijkbaar met een uit-schakelaar). Evenzo blokkeren anti-CTLA-4-ICI’s het eiwit CTLA-4 op T-cellen, wat leidt tot stimulatie van de antitumorale werking van T-cellen.

Een andere, minder in de praktijk toegepaste vorm van immuuntherapie betreft adoptive immune cell transfer. Hierbij worden immuuncellen die zijn getraind om tumorcellen te herkennen, geïnjecteerd. Een voorbeeld hiervan is CAR T-celtherapie. Hierbij worden eerst T-cellen afgenomen bij de patiënt. Vervolgens worden deze cellen in het laboratorium genetisch gemodificeerd, waardoor ze een specifieke receptor tot expressie brengen (chimeric antigen receptor; CAR). Daarna worden deze cellen opgekweekt en vervolgens teruggegeven aan de patiënt. De CAR zorgt voor zowel herkenning van een tumorspecifiek antigen als voor de activatie van de T-cel zodra er binding met dit antigen plaatsvindt. De geactiveerde CAR T-cel zal vervolgens de tumorcellen vernietigen.

Hoewel de klinische voordelen die deze nieuwe biologische behandelingen aan patiënten bieden onmiskenbaar zijn, heeft medische beeldvorming te maken gekregen met nieuwe uitdagingen om de morfologische patronen van respons, progressie en bijwerkingen van immuuntherapie te karakteriseren.Martins F, Sofiya L, Sykiotis GP, et al. Adverse effects of immune-checkpoint inhibitors: epidemiology, management and surveillance. Nat Rev Clin Oncol 2019;16(9):563-80.

De rol van imaging bij immuuntherapie

Responsevaluatie, pseudoprogressie en hyperprogressie

De patronen van respons op ICI’s zijn anders dan de patronen die worden gezien bij chemotherapie. Deze patronen kunnen zowel bij morfologische (CT, MRI) als moleculaire beeldvorming worden gezien. Hoewel respons normaliter vroeg optreedt, kan een respons in sommige gevallen ook pas na weken zichtbaar worden. Er kan langdurig stabiele ziekte zijn met langzame afname als uiting van respons, of er kan initieel sprake zijn van deels toename en deels afname van tumorlokalisaties. Ook kan een afname van de tumor voorafgegaan worden door ogenschijnlijke ziekteprogressie, wat pas retrospectief geduid kan worden als pseudoprogressie (figuur 1). Er zijn verschillende patronen van pseudoprogressie. Zo kan er respons optreden na een initiële toename van de bekende tumor of nadat er eerst nieuwe laesies zichtbaar zijn geworden.

imago202201ha301a_c.png

Figuur 1(a) FDG-PET/CT toont lymfogene metastasering van een heldercellig niercelcarcinoom voor de start van een behandeling met ipilimumab (anti-CTLA-4) en nivolumab (anti-PD-1). (b) De responsevaluatie na vier cycli toont een toename van de metabole activiteit in mediastinale en hilaire lymfeklieren, maar de responsevaluatie na acht cycli toont een partiële remissie (c). De initiële progressie na vier cycli werd retrospectief geduid als pseudoprogressie.

Pseudoprogressie is waarschijnlijk het gevolg van infiltratie van T-cellen in de tumor waardoor het lijkt alsof het tumorvolume toeneemt. Een tweede verklaring voor pseudoprogressie betreft de tijd die nodig is om tot een aangepaste immuunrespons te komen, waardoor de tumor doorgroeit totdat een adequate respons op gang is gekomen. Dit fenomeen kan gezien worden op zowel morfologische als moleculaire beeldvorming met FDG-PET. Hoewel er veel aandacht voor pseudoprogressie is, is de incidentie ervan vrij laag en zijn er verschillen in incidentie tussen tumortypen; het komt minder frequent voor bij niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) (ongeveer 5%) dan bij melanoom (ongeveer 10%).Dromain C, Beigelman C, Pozzessere C, et al. Imaging of tumour response to immunotherapy. Eur Radiol Exp 2020;4(1):2. De incidentie van pseudoprogressie is ook afhankelijk van het gebruikte middel. Bij de behandeling van melanomen met middelen gericht tegen CTLA-4 is pseudoprogressie vaker beschreven (10%) dan bij middelen tegen PD-(L)1 (5-7%). Bij melanoompatiënten die worden behandeld met ipilimumab (anti-CTLA-4) wordt pseudoprogressie vaak gezien rond de twaalfde week van behandeling, hoewel er gevallen beschreven zijn waarbij pseudoprogressie (veel) later werd gezien. Van andere middelden en tumortypen is de termijn niet zo specifiek bekend. Van andere middelden en tumortypen is de termijn niet zo specifiek bekend. Pseudoprogressie wordt vaak gezien in melanoomlokalisaties in nieren, lever, longen, peritoneum, bijnieren en thorax- en buikwand, en kan ook zichtbaar zijn in lymfeklieren.

Pseudoprogressie lijkt een prognostische waarde te hebben. Wanneer pseudoprogressie gezien wordt, houdt de respons veelal minder lang aan dan bij patiënten met een directe respons. Bij pseudoprogressie is de overleving wel beter dan bij patiënten met directe progressie.Fujimoto D, Yoshioka H, Kataoka Y, et al. Pseudoprogression in previously treated patients with non-small cell lung cancer who received nivolumab monotherapy. J Thorac Oncol 2019;14(3):468-74. Er dient aan pseudoprogressie te worden gedacht als er een discrepantie is tussen de waargenomen progressie op beeldvorming en de klinische conditie van de patiënt, al dan niet met dalende tumormarkerconcentraties in het bloed. In andere gevallen is er waarschijnlijk sprake van reële progressieve ziekte en dient het stoppen van de behandeling met ICI’s overwogen te worden.

Naast pseudoprogressie zijn er ook gevallen beschreven waarbij de tumorgroei accelereert na het starten van ICI’s. Dit wordt geduid als hyperprogressie.Saâda-Bouzid E, Defaucheux C, Karabajakian A, et al. Hyperprogression during anti-PD-1/PD-L1 therapy in patients with recurrent and/or metastatic head and neck squamous cell carcinoma. Ann Oncol 2017;28(7):1605-11. In fase 3-onderzoek hadden sommige met immuuntherapie behandelde patiënten in de eerste maanden nadat zij waren gestart met ICI’s een slechtere algehele overleving dan patiënten in de controlearm. Dit kan verklaard worden door het optreden van hyperprogressie.Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J, et al. Nivolumab for recurrent squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2016;375(19):1856-67. Het onderliggende mechanisme voor het optreden van hyperprogressie is onduidelijk, en aangezien hyperprogressie ook gerapporteerd is na andere behandelingen, zoals chirurgie, radiotherapie of radio-embolisatie, of zelfs zonder voorafgaande therapie, blijft de invloed van immuuntherapie op het optreden van hyperprogressie tot op heden controversieel.

Het optreden van nieuwe patronen van respons op ICI’s heeft er toe geleid dat er nieuwe criteria zijn ontwikkeld voor de beoordeling van respons met behulp van beeldvorming. Ook wordt er over het algemeen wat vaker beeldvorming verricht bij behandeling met ICI’s dan bij chemotherapie.

Voor CT zijn de bekende ‘Response Evaluation Criteria in Solid Tumors’ (RECIST) aangepast, wat heeft geleid tot de irRC, irRECIST en iRECIST. Voor FDG-PET/CT zijn er aanpassingen gedaan aan de reeds gangbare EORTC- en PERCIST-criteria, wat heeft geleid tot de PECRIT, PERCIMT, iPERCIST en de aangepaste EORTC-criteria (tabel 1).Seymour L, Bogaerts J, Perrone A, et al. iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics. Lancet Oncol 2017;18:e143-52. Deze criteria worden gebruikt in wetenschappelijke studies en moeten nog verder gevalideerd worden. irRC is erg tijdrovend vanwege bidirectionele metingen tot 15 targetlaesies. irRECIST is de aangepaste versie van irRC met unidirectionele metingen. iRECIST is de meest recent gepubliceerde van de CT-criteria en het makkelijkst toepasbaar. De metingen zijn hetzelfde als bij RECIST 1.1. Het belangrijkste verschil is dat er bij progressie sprake is van unconfirmed progressie (potentieel nog pseudoprogressie). Na vier tot acht weken wordt nogmaals een scan gemaakt om de progressie te bevestigen (confirmed progressie) (figuur 2).

imago202201ha302a_c.png

Figuur 2Pseudoprogressie bij een gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom waarvoor chemo- en immuuntherapie met pembrolizumab (anti-PD-1). Axiale maximum intensity projection (MIP) in longwindow. (a) Op baseline zijn longmetastasen zichtbaar. (b) Eerste follow-up scan na de start met immuuntherapie toont toegenomen omvang van de longmetastasen. (c) Controle-CT-scan zes weken later laat een sterke afname van de longmetastasen (partiële respons) zien. Dit illustreert het belang van controle vier tot acht weken na unconfirmed progressie.
Tabel 1Samenvatting beschikbare responscriteria voor CT en FDG-PET/CT.

Respons criteria

RECIST 1.1

irRC

iRECIST

EORTC

PERCIST 1.0

PECRIT

PERCIMT

EORTC aangepast

 

iPERCIST

Respons meting van

chemotherapie

immuuntherapie

immuuntherapie

chemotherapie

chemotherapie

immuuntherapie

immuuntherapie

immuuntherapie

immuuntherapie

Modaliteit

CT

CT

CT

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT

Meting

Langste diameter; voor lymfeklieren kortste diameter

Max. 5 en 2 per orgaan

Bidirectioneel

Maximaal 15 en 5 per orgaan

RECIST 1.1

SUVmax

SULmax

Langste diameter; voor lymfeklieren kortste diameter en SULpeak

SUVmax

SUVmax

SULpeak

Complete respons

Verdwijnen van alle targetlaesies en afname van korte as van target lymfeklieren naar <1,0 cm en geen nieuwe laesies

Verdwijnen van alle targetlaesies en lymfeklieren op 2 opeenvolgende observaties ten minste 4 weken na elkaar

RECIST 1.1

Volledige resolutie van FDG-opname in tumorlokalisaties

Volledige resolutie van FDG-opname in tumorlokalisaties

RECIST 1.1

Volledige resolutie van verhoogde FDG-opname in tumorlokalisaties, geen nieuwe metabool actieve laesies

EORTC

PERCIST 1.0

Partiële respons

Afname som targetlaesiediameter >30%

≥50% afname tumorload ten opzichte van baseline bij ten minste 2 observaties ten minste 4 weken na elkaar

RECIST 1.1

Minimale reductie van 15% van tumor SUVmax na 1 cyclus chemotherapie, en >25% na meer dan 1 cyclus

Afname van SULmax >30% of 0,8 tussen meest intense laesie voor behandeling en meest intense laesie na behandeling

RECIST 1.1

Volledige afname sommige eerder aanwezige FDG-avide laesies

Geen nieuwe FDG- avide laesies

Verbetering klinisch beeld

EORTC

PERCIST 1.0

Stabiele ziekte

Geen CR, PR, PD

Geen CR, PR, PD

Geen CR, PR, PD

Geen CR, PR, PD

Geen CR, PR, PD

Indien geen CR, PR, PD

Δ >15% SULpeak meest intense laesie wordt beschouwd als clinical benefit

Δ ≤15% SULpeak meest intense laesie wordt beschouwd als no clinical benefit

Geen CR, PR, PD

Geen CR, PR, PD

Geen CR, PR, PD

Progressieve ziekte

Toename som targetlaesiediameter >20% en ten minste 5 mm of nieuwe laesies

≥25% toename van som targetlaesiediameter in vergelijking met de nadir bij 2 opeenvolgende observaties ten minste 4 weken na elkaar OF

Nieuwe laesies die bevestigd worden bij 2 observaties ten minste 4 weken van elkaar

RECIST 1.1 en bewezen PD als:

Onbewezen PD van targetlaesies op voorgaande beeldvorming en toename van targetlaesies ≥ 5 mm OF

Onbewezen PD van niet-targetlaesies op voorgaande beeldvorming en vervolgens toename OF

Onbewezen PD op voorgaande beeldvorming op basis van nieuwe laesies en vervolgens toename ≥5 mm of opnieuw nieuwe laesies

Toename van tumor SUVmax >25% OF

toename in maximale tumordiameter >20% OF

Nieuwe metabool actieve laesies

Toename SULmax >30% OF

Toename SULmax ≥0,8 OF

Nieuwe metabool actieve laesies

RECIST 1.1

≥ 4 nieuwe laesies (<1 cm in metabool actieve diameter)

OF

≥ 3 nieuwe laesies (>1 cm in metabool actieve diameter)

OF

≥ 2 nieuwe laesies (> 1,5 cm in metabool actieve diameter)

EORTC

Verhoogde metabole activiteit in irAEs, symmetrisch in hilaire/mediastinale lymfeklieren en diffuus in de milt worden toegeschreven aan inflammatie

≥30% toename FDG SULpeak

Nieuwe FDG-stapelende laesies (onbewezen PD) dienen bevestigd te worden met FDG-PET 4-8 weken later (bewezen PD)

Bij (onbewezen PD) en klinisch stabiele patiënt dan in principe therapie continueren totdat bewezen PD

CR: complete respons, PR: partiële respons, SD: stabiele ziekte, PD: progressieve ziekte, SUVmax: maximum standardized uptake value, SULmax: maximum standardized uptake value gecorrigeerd voor lean body mass, SULpeak: peak standardized uptake value gecorrigeerd voor lean body mass, irAE’s: immune related adverse effects.

Gemetastaseerde/inoperabele tumoren

In de gemetastaseerde setting zijn atypische responspatronen zoals pseudoprogressie ook te ondervangen door gebruik van de aangepaste RECIST-criteria (in studies) met de noodzaak om progressie (unconfirmed progressie) te bevestigen na vier tot acht weken (confirmed progressie). Hiermee wordt voorkomen dat een behandeling bij pseudoprogressie onterecht wordt gestopt. Studies ondersteunen deze gedachtegang. Een studie bij patiënten met lokaal gevorderd melanoom liet een discrepantie zien van 12,8% tussen RECIST 1.1 en iRECIST.Ahmed FS, Dercle L, Goldmacher GV, et al. Comparing RECIST 1.1 and iRECIST in advanced melanoma patients treated with pembrolizumab in a phase II clinical trial. Eur Radiol 2021;31(4):1853-62. Bij een groep patiënten met gemetastaseerd NCSLC onderschatte RECIST 1.1 het voordeel van ICI bij 11%.Tazdait M, Mezquita L, Lahmar J, et al. Patterns of responses in metastatic NSCLC during PD-1 or PDL-1 inhibitor therapy: Comparison of RECIST 1.1, irRECIST and iRECIST criteria. Eur J Cancer 2018;88:38-47. Dit is belangrijk, omdat de overleving van patiënten met pseudoprogressie veel beter is dan van patiënten met reële progressie.

Neoadjuvante behandeling met ICI’s

ICI’s worden steeds vaker in neoadjuvante setting gebruikt. In deze setting is de kans op respons groter. Er zijn al vele studies die hebben laten zien dat CT-beelden de pathologische respons sterk onderschatten. De studie van Forde et al. bij neoadjuvante behandeling met nivolumab bij NSCLC liet bij slechts bij twee van de negen patiënten met een uitgesproken pathologische respons een partiële respons op CT zien (figuur 3).Forde PM, Chaft JE, Smith KN, et al. Neoadjuvant PD-1 blockade in resectable lung cancer. N Engl J Med 2018;378(21):1976-86. Vergelijkbare ervaringen zijn er bij neoadjuvante behandeling van coloncarcinoom en melanoom. In onze eigen ervaring onderschat CT ook de respons op neoadjuvante behandeling van spierinvasief urotheelcarcinoom (figuur 4).van Dijk N, Gil-Jimenez A, Silina K, et al. Preoperative ipilimumab plus nivolumab in locoregionally advanced urothelial cancer: the NABUCCO trial. Nat Med 2020;26(12):1839-44. In het bijzonder voor de neoadjuvante setting zijn technieken die de respons beter kunnen inschatten dan CT gewenst (figuur 5). Bij een goede respons zou bijvoorbeeld voor een minder belastende vervolgbehandeling gekozen kunnen worden (bijvoorbeeld chemoradiatie in plaats van operatie).

imago202201ha303a_d.png
Figuur 3
Onverwachte pathologisch complete respons bij een patiënt met niet-kleincellig longcarcinoom stadium T4N0M1b waarvoor drie kuren chemotherapie en immuuntherapie met pembrolizumab (anti-PD-1). Boven axiale CT-beelden in longwindow en beneden gefuseerde axiale FDG-PET-beelden. Links boven is de grote longtumor zichtbaar op de baseline CT-opname en rechts boven na twee kuren immuuntherapie een partiële respons met nog forse restmassa. Een zelfde reactiepatroon is zichtbaar op de FDG-PET-beelden, met rechts onder afname, maar geen complete normalisatie na immuuntherapie. In het lobectomiepreparaat circa vier weken na twee kuren immuuntherapie bleek er toch een pathologisch complete respons te zijn.

imago202201ha304a_b.png

Figuur 4Onverwachte pathologisch complete respons bij een patiënt met een T3N0M0 urotheelcarcinoom van de blaas waarvoor neoadjuvante behandeling met combinatie-immuuntherapie met ipilimumab (anti-CTLA-4) en nivolumab (anti-PD-1). Coronale CT-beelden in abdomenwindow. (a) Op baseline is een blaastumor zichtbaar ter plaatse van de zijwand links van het blaasdak tot de blaashals. (b) Na drie kuren immuuntherapie is er alleen bij het blaasdak minimale afname van de wanddikte zichtbaar (rode pijl). Lateraal en ter plaatse van de blaashals is de tumor ogenschijnlijk onveranderd. In het cystoprostatectomiepreparaat bleek er toch een pathologisch complete respons te zijn.

imago202201ha305a_d.png

Figuur 5Pathologisch complete respons bij een bijniermetastase bij een patiënt met niet-kleincellig longcarcinoom waarvoor palliatieve radiotherapie en nivolumab (anti-PD-1). Boven axiale CT-beelden in abdomenwindow en beneden axiale gefuseerde FDG-PET-beelden. Links boven en onder de irresectabele, metabool actieve bijniermetastase op baseline en rechts een half jaar later duidelijke afname met nog forse restmassa (partiële respons). Rechts onder op de FDG-PET-opname is echter geen verhoogde metabole activiteit meer zichtbaar. Een half jaar na start van de behandeling bleef de bijnier de enige zichtbare afwijking, waarna gekozen is voor bijnierextirpatie. In het operatiepreparaat bleek er sprake te zijn van een pathologisch complete respons.

Rol van 18F-FDG-PET voor responsevaluatie

Zowel in de neoadjuvante als de gemetastaseerde/inoperabele setting heeft FDG-PET met name meerwaarde bij patiënten die geen morfologische respons tonen op CT met intraveneus contrast. Wanneer er dan wel een metabole respons is, helpt dit in de besluitvorming om de behandeling met ICI’s te continueren. Hiertoe is het wel van belang dat een FDG-PET-scan verricht is voor het starten van de immuuntherapie, waarna deze herhaald kan worden voor responsevaluatie. Dit is niet de standaard work-up, die voornamelijk bestaat uit een portoveneuze CT-scan.

Ook met FDG-PET kan pseudoprogressie worden gezien. Een toename van FDG-activiteit of nieuwe FDG-stapelende laesies, met name in de eerste maanden nadat de behandeling met ICI’s is gestart, kunnen het gevolg zijn van infiltratie van tumorlokalisaties door geactiveerde immuuncellen, die ook een hoge FDG-opname tonen als gevolg van een verhoogd metabolisme. Er zijn tot op heden geen harde criteria om een onderscheid te maken tussen pseudoprogressie en reële progressie met FDG-PET. Uit eerste data van een cohort van 41 melanoompatiënten, die werden behandeld met ipilimumab, werd een afkappunt van vier of meer nieuwe laesies gesteld als een betrouwbare indicatie voor falen van therapie bij kleine laesies. Bij grotere laesies was een kleiner aantal nieuwe laesies reeds een betrouwbare indicatie (drie laesies groter dan 1,0 cm of twee laesies groter dan 1,5 cm). Deze bevindingen dienen echter nog te worden gevalideerd in grotere cohorten.Anwar H, Sachpekidis C, Winkler J, Kopp-Schneider A, Haberkorn U, Hassel JC, et al. Absolute number of new lesions on 18F-FDG PET/CT is more predictive of clinical response than SUV changes in metastatic melanoma patients receiving ipilimumab. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018 Mar;45(3):376–83.
In dezelfde studie werd gevonden dat de mate van FDG-opname op basis van SUV-metingen voorafgaand aan de immuuntherapie en bij follow-up niet verschilde tussen patiënten met pseudoprogressie of reële progressie.

Immuunresponsgemedieerde bijwerkingen

Het beoordelen van de respons kan behoudens door pseudoprogressie ook bemoeilijkt worden door het optreden van immuungerelateerde ontstekingsreacties, die kunnen leiden tot immuunresponsgemedieerde bijwerkingen.

De meeste immuuntherapeutische medicijnen zijn bedoeld om het immuunsysteem meer te activeren en immuunresponsremmende mechanismen te blokkeren. De therapie kan echter leiden tot activatie van een immuunrespons in gezond weefsel. Re-activatie van het immuunsysteem door ICI’s heeft geleid tot het ontstaan van een nieuw scala aan bijwerkingen, die immune-related adverse events (irAE’s) worden genoemd. Er is een grote verscheidenheid aan irAE’s, waarbij het endocriene, cutane en gastro-intestinale systeem het vaakst zijn aangedaan. Het gaat dan om aandoeningen als thyreoïditis, hypofysitis, huiduitslag, vitiligo, enterocolitis, hepatitis en pancreatitis. Ook andere orgaansystemen kunnen echter aangedaan zijn en leiden tot pneumonitis, sarcoid-like reacties, uveïtis, artralgie, droge mond en bijnierinsufficiëntie (figuur 6). Het patroon waarin irAE’s voorkomen is verschillend voor verschillende klassen van ICI’s, wat het gevolg is van het mechanisme van immuuncelactivatie per ICI.Khoja L, Day D, Wei-Wu Chen T, et al. Tumour- and class-specific patterns of immune-related adverse events of immune checkpoint inhibitors: a systematic review. Ann Oncol 2017;28(10):2377-85. Zo komen colitis, hypofysitis en huiduitslag vaker voor bij anti-CTLA-4 en komen pneumonitis, hypothyreoïdie, artralgie en vitiligo vaker voor bij anti-PD-1.Khoja L, Day D, Wei-Wu Chen T, et al. Tumour- and class-specific patterns of immune-related adverse events of immune checkpoint inhibitors: a systematic review. Ann Oncol 2017;28(10):2377-85. 

imago202201hafiguur6.png 

Figuur 6Schematisch beeld van de meest voorkomende irAE’s. ICI’s bevorderen de activatie van het immuunsysteem, waardoor de bijwerkingen heel anders kunnen zijn dan van chemotherapie. Bovendien zijn veel verschillende organen at risk voor deze bijwerkingen.

De ernst van irAE’s wordt ingedeeld in graden. Graad 3-4 irAE’s worden als ernstig beschouwd. Bij combinatie van anti-CTLA-4- en anti-PD-1/PD-L1-immuuntherapie worden meer (en ernstigere) bijwerkingen gezien dan bij monotherapie. Een combinatiebehandeling geeft echter vaak wel een betere overleving. irAE’s treden vaak binnen twaalf weken op, maar kunnen nog optreden tot wel twee jaar na de start van de behandeling met ICI’s. Colitis en huidreacties treden vaak snel op (binnen enkele weken), terwijl bijvoorbeeld nefritis gemiddeld na enkele maanden optreedt.Martins F, Sofiya L, Sykiotis GP, et al. Adverse effects of immune-checkpoint inhibitors: epidemiology, management and surveillance. Nat Rev Clin Oncol 2019;16(9):563-80.

De incidentie van mortaliteit door irAE’s wordt geschat op 0,3-1,3%.Martins F, Sofiya L, Sykiotis GP, et al. Adverse effects of immune-checkpoint inhibitors: epidemiology, management and surveillance. Nat Rev Clin Oncol 2019;16(9):563-80. Bij anti-CTLA-4-monotherapie wordt het overlijden in 70% van de gevallen door colitis veroorzaakt. Bij PD-1/PD-L1-monotherapie wordt de mortaliteit met name veroorzaakt door pneumonitis (35%), hepatitis (22%) of neurotoxiciteit (15%). Bij combinatie-immuuntherapie leiden colitis (37%) en myocarditis (25%) het vaakst tot mortaliteit. Een interessante bevinding uit studies is dat (niet fatale) irAE’s geassocieerd zijn met gunstige klinische uitkomsten als het gaat om (progressievrije) overleving. Dit kan worden verklaard doordat zowel effectiviteit als irAE’s het gevolg zijn van stimulatie van de immuunrespons.Haratani K, Hayashi H, Chiba Y, et al. Association of immune-related adverse events with nivolumab efficacy in non-small-cell lung cancer. JAMA Oncol 2018;4(3):374-8.

Freeman-Keller M, Kim Y, Cronin H, et al. Nivolumab in resected and unresectable metastatic melanoma: characteristics of immune-related adverse events and association with outcomes. Clin Cancer Res 2016;22(4):886-94.

Bijwerkingen op beeldvorming

Een deel van de irAE’s kan alleen worden vastgesteld op basis van symptomen en/of laboratoriumuitslagen. In een studie van Mekki et al. werd 74% van de irAE’s ook op beeldvorming gedetecteerd.Mekki A, Dercle L, Lichtenstein P, et al. Detection of immune-related adverse events by medical imaging in patients treated with anti-programmed cell death 1. Eur J Cancer 2018;96:91-104. Beeldvormende technieken kunnen helpen bij de detectie van bijwerkingen, die meestal worden gevonden als nevenbevinding op beeldvorming ten behoeve van responsmeting. Immuungerelateerde ontstekingsreacties hoeven niet altijd geassocieerd te zijn met symptomen. Het is wel van belang dat clinici op de hoogte zijn van locaties at risk, om snel te kunnen ingrijpen met immuunsuppressiva als gevaarlijke bijwerkingen zich dreigen voor te doen. Het is dan ook van groot belang dat bijwerkingen gedurende de beoordeling worden herkend en als zodanig worden gerapporteerd.

Pneumonitis

Pneumonitis is een van de irAE’s die goed zichtbaar zijn op beeldvorming. Het heeft een incidentie van circa 3-6% en ontstaat gemiddeld 2,8 maanden na de start van de behandeling. De meest voorkomende symptomen zijn kortademigheid en hoesten, gevolgd door pijn op de borst en koorts. Een deel van de patiënten heeft geen klachten. Er worden verschillende pneumonitispatronen onderscheiden: organiserende pneumonie, niet-specifieke interstitiële pneumonie (NSIP), hypersensitiviteitspneumonitis, acute interstitiële pneumonie, acute respiratory distress syndrome, bronchiolitis en radiation recall pneumonitis.Kalisz KR, Ramaiya NH, Laukamp KR, et al. Immune checkpoint inhibitor therapy-related pneumonitis: patterns and management. Radiographics 2019;39(7):1923-37. Organiserende pneumonie is het meest voorkomende patroon. Hierbij worden vaak bilaterale consolidaties of matglasconsolidaties gezien, die doorgaans mid/basaal en peribronchovasculair of perifeer gelegen zijn. Een vrij specifiek aspect van een organiserende pneumonie is consolidatie met centraal matglas (figuur 7). Dit wordt het reversed halo of atoll sign genoemd, vanwege de gelijkenis met de ringvormige koraalriffen (atol). Ook kunnen bij een organiserende pneumonie noduli of massa-achtige consolidaties ontstaan (figuur 8). Het kan lastig zijn om dit te onderscheiden van progressie, waardoor het nodig kan zijn biopten te nemen.

Het NSIP-patroon is het op een na meest voorkomende patroon. Hierbij worden vaak bilaterale matglasconsolidaties en reticulaties gezien met subpleuraal sparen, met name in de onderkwabben en dorsaal.

imago202201ha307a_b.png

Figuur 7Organiserende pneumonie bij een patiënt met gemetastaseerd planocellulair carcinoom van de long waarvoor nivolumab (anti-PD-1). Sagittale CT-reconstructies in longwindow. Links is een typische atol-vorm zichtbaar met een ring van consolidatie met centraal matglas en later onscherpe matglasconsolidaties die zijn verplaatst zonder atol-vorm (rechts).

imago202201ha308a_f.png

Figuur 8Organiserende pneumonie bij een patiënt met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (plaveiselcel) waarvoor pembrolizumab (anti-PD-1)-onderhoudsbehandeling na chemotherapie met immuuntherapie. Deze meer nodulaire vorm is moeilijk te onderscheiden van metastasen. Axiale CT-beelden in longwindow. Links boven zijn nog geen noduli zichtbaar. Rechts boven zijn nieuwe longnoduli zichtbaar, suspect voor longmetastasen. Zes weken later blijven de noduli toenemen (links midden) en zijn de noduli metabool actief op FDG-PET links en rechts onder (enige mismatch tussen PET en CT). Twee histologische biopten toonden een chronische ontsteking. Later in de follow-up was er afname van de noduli (rechts midden).

Sarcoid-like reactie

Sarcoid-like reactie wordt over het algemeen gezien als een separate entiteit (niet als pneumonitis). Sarcoid-like reacties treden vaak op bij ipilimumab, maar kunnen ook voorkomen bij andere middelen. De reactie is niet te onderscheiden van sarcoïdose, ook niet qua histologie, waarbij niet-verkazende granulomateuze ontstekingen optreden. Op de beeldvorming wordt vaak hilaire en mediastinale lymfadenopathie gezien met of zonder peribronchovasculaire (lymfatische distributie) reticonodulaire afwijkingen (figuur 9). Ook kunnen de huid, de milt (focale afwijkingen) en niet-thoracale lymfeklieren aangedaan zijn. De lymfadenopathie en focale miltafwijkingen kunnen onterecht worden aangezien voor tumorprogressie. Daarom is het belangrijk deze entiteit te kennen.

imago202201ha309a_d.png

Figuur 9Sarcoid-like reactie met longafwijkingen bij een patiënt met gemetastaseerd triple-negatief mammacarcinoom die werd behandeld met een combinatie van chemotherapie en immuuntherapie met atezolizumab (anti-PD-L1). Links is baseline en rechts na drie kuren. Boven is mediastinumwindow axiaal en onder maximum intensity projection (MIP) in longwindow sagittaal. De rode pijlen rechts boven geven de symmetrisch toegenomen hilaire lymfeklieren aan. In de rode cirkel rechts onder zijn fijne peribronchovasculaire nodulaire longafwijkingen zichtbaar.

Colitis

Colitis is een andere irAE die regelmatig op CT zichtbaar is. De meest voorkomende symptomen zijn buikpijn, krampen en diarree. Veel voorkomende bevindingen op CT zijn: darmwandverdikking, versterkte mucosale aankleuring, versterkte mesenteriale vaattekening en een met vocht gevuld colon. Meestal is het colon diffuus aangedaan, maar soms segmenteel.

Pancreatitis

Pancreatitis geeft meestal typische symptomen zoals buikpijn, anorexie en misselijkheid, maar het kan ook asymptomatische toename van enzymwaarden geven. In een serie van 25 patiënten kwam acute interstitiële pancreatitis het vaakst voor, en enkele betroffen een auto-immuunpancreatitis. CT-beelden kunnen focaal of diffuus oedeem tonen met zwelling, heterogene aankleuring en omgevende vetinduratie.Das JP, Postow MA, Friedman CF, et al. Imaging findings of immune checkpoint inhibitor associated pancreatitis. Eur J Radiol 2020;131:109250. Necrotische pancreatitis, collecties en pseudocysten werden in deze serie niet beschreven. In onze ervaring kunnen echter ook peripancreatische collecties gezien worden (figuren 10 en 11).

imago202201ha310a_d.png

Figuur 10Subtiele pancreatitis bij een patiënt met gemetastaseerd melanoom ruim drie maanden na de laatste kuur pembrolizumab. Axiale CT-beelden in abdomenwindow. Links is voor het optreden van pancreatitis. Rechts boven is een gezwollen processus uncinatus zichtbaar (rode ovaal). Rechts onder is een spoortje vocht langs de fascie bij de pancreasstaart te zien (rode pijl).

imago202201ha311a_b.png

Figuur 11Ernstige pancreatitis bij een patiënt met gemetastaseerd melanoom waarvoor combinatie-immuuntherapie met ipilimumab (anti-CTLA-4) en nivolumab (anti-PD-1). Axiale CT-beelden in abdomenwindow. Links is voor het optreden van pancreatitis. Rechts is een hypodens en wat gezwollen oedemateuze pancreas zichtbaar (rode pijlen). Er is ook veel peripancreatisch vocht (blauwe pijlen). Ook elders in de buik links boven is vocht zichtbaar, bijvoorbeeld ventraal van de milt en langs de buikwand.

Hepatitis/cholangitis

Hepatitis/cholangitis kan asymptomatisch zijn met alleen afwijkingen bij laboratoriumonderzoek, maar patiënten kunnen zich ook presenteren met icterus, moeheid, misselijkheid, koorts en buikpijn. Bij hepatitis kan (periportaal) oedeem, perihepatisch vocht, galblaaswandverdikking en lymfadenopathie in de leverhilus gezien worden. Bij cholangitis kunnen verdikte, sterk aankleurende galwegen en verwijde galwegen zichtbaar zijn. Een MRCP zou daarnaast multifocale vernauwingen kunnen aantonen.

Adrenalitis/nefritis

Adrenalitis is relatief zeldzaam. Bij adrenalitis wordt meestal een diffuse bilaterale bijniervergroting gezien. In een later stadium kan atrofie optreden (figuur 12). Acute interstitiële nefritis is de meest voorkomende renale irAE. Alhoewel niet veel gepubliceerd is over de beeldvorming hiervan zijn er case reports waarin bilaterale zwelling van de nieren op CT wordt beschreven. Ook is perirenale stranding beschreven (figuur 13).Khauli MA, An TJ, Anderson MA. Imaging findings in immunotherapy-related renal toxicity. J Immunother 2021 Oct 20; doi: 10.1097/CJI.0000000000000398. Online ahead of print. 

imago202201ha312a_d.png

Figuur 12Adrenalitis bij een patiënt met T4aN0M0 urotheelcarcinoom waarvoor neoadjuvant combinatie-immuuntherapie met ipilimumab (anti-CTLA-4) en nivolumab (anti-PD-1). Links boven coronale CT-reconstructie in abdomenwindow op baseline. Rechts boven na drie kuren is duidelijke bilaterale zwelling van de bijnieren zichtbaar (rood omcirkeld). Bij verdere follow-up zijn de bijnieren atrofisch geworden en heeft de patiënt bijnierinsufficiëntie ontwikkeld. Links onder normale bijnieren op axiale CT bij baseline en rechts onder atrofisch na langere follow-up.

imago202201ha313a_d.png

Figuur 13Nefritis bij een patiënt met heldercellig niercelcarcinoom waarvoor combinatie-immuuntherapie met ipilimumab (anti-CTLA-4) en nivolumab (anti-PD-1). Links is voor het ontstaan van nefritis. Links is met intraveneus contrast en rechts is blanco. Rechts boven op axiale CT-coupes in abdomenwindow is een duidelijke zwelling van beide nieren goed zichtbaar (rood omcirkeld) ondanks techniekverschil. De fatstranding is beter zichtbaar rechts onder op de coronale CT-reconstructie (rode pijlen). De patiënt had nierdialyse nodig. In de follow-up werden de nieren klein en nam de intensiteit van de aankleuring af.

Hypofysitis

Hypofysitis geeft vaak klachten van hoofdpijn en vermoeidheid. Een MRI-scan kan helpen om de diagnose te stellen. In een serie van 17 patiënten werd op MRI-opnamen een mild tot matig vergrote hypofyse gezien zonder compressie van het chiasma opticum (100%) en een verdikte hypofysesteel (59%). De aankleuring van de hypofyse kan zowel homogeen als heterogeen zijn (figuur 14).Carpenter KJ, Murtagh RD, Lilienfeld H, et al. Ipilimumab-induced hypophysitis: MR imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30(9):1751-3.

imago202201ha314a_d.png

Figuur 14Hypofysitis bij een patiënt met gemetastaseerd melanoom waarvoor combinatie-immuuntherapie met ipilimumab (anti-CTLA-4) en nivolumab (anti-PD-1). Boven op sagittale T1-gewogen MRI-opname met intraveneus contrast: links voor behandeling en rechts na start van de behandeling. Rechts boven is een fors gezwollen aankleurende hypofyse zichtbaar (rode pijl) en ook een toegenomen dikte van aankleurende hypofysesteel (blauwe pijl). Ook op FDG-PET wordt verhoogde activiteitstapeling in de hypofyse gezien: links de PET-beelden en rechts de gefuseerde beelden met lage-dosis blanco CT.

Bijwerkingen op FDG-PET

Op FDG-PET zijn ontstekingsreacties vaak reeds zichtbaar voordat een patiënt zich presenteert met klachten en de meeste van de hiervoor besproken irAE’s kunnen zichtbaar zijn op FDG-PET. Diffuse en intens verhoogde FDG-stapeling in een van de orgaansystemen at risk en nieuw ten opzichte van eerder onderzoek zijn verdacht voor een immuungerelateerd effect.Aide N, Hicks RJ, Le Tourneau C, et al. FDG PET/CT for assessing tumour response to immunotherapy : Report on the EANM symposium on immune modulation and recent review of the literature. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2019;46(1):238-50. Typische patronen van nieuwe verhoogde FDG-stapeling in lymfeklieren kan duiden op een ontstekingsreactie zoals sarcoïdose (lambda sign) (figuur 15). Verder zijn er voorbeelden van onschuldige, immuungerelateerde, verhoogde FDG-stapelingen zoals diffuse toename van activiteit in de milt leidend tot een inversie van de lever-miltratio, vaak gepaard gaande met een vergroting van de milt. Tevens kan er verhoogde activiteit zichtbaar worden in reactieve lymfeklieren in het drainagegebied van de primaire tumor.

Behoudens het rapporteren van vermeende irAE’s is ook het vermelden van een verdenking op auto-immuungerelateerde ziekten op basis van FDG-PET voor de start van een behandeling met ICI’s van belang. Aanwezigheid hiervan kan ertoe leiden dat wordt afgezien van behandeling met ICIs (figuur 16).

imago202201ha315a_b.png

Figuur 15(a) FDG-PET/CT voor de start van een adjuvante behandeling met nivolumab (anti-PD-1) in verband met in-transit metastase (niet afgebeeld in deze figuur) bij melanoom nasolabiaal links in voorgeschiedenis. (b) Evaluatie-FDG-PET/CT na vier cycli nivolumab toont verhoogde activiteit in lymfeklieren mediastinaal, longhili en rechter axilla (gele pijl), irregulair verhoogde activiteit in beide longen, diffuus verhoogde activiteit in het skelet met focaal hogere activiteit in Th12 (groene pijl) en diffuus verhoogde activiteit in de schildklier. Bevindingen werden geduid als een sarcoid-like reactie en thyreoïditis. Gezien de asymmetrie in de lymfeklier in de rechter axilla en focale activiteit in Th12 werden hieruit biopten genomen. Beide toonden een granulomateuze ontsteking passend bij een sarcoid-like reactie. Bloedonderzoek toonde geen afwijkende schildklierwaarden.

imago202201ha316a_d.png

Figuur 16FDG-PET/CT van een patiënt met een plaveiselcelcarcinoom op de scalp (niet afgebeeld in deze figuur) met verhoogde FDG-stapeling in een darmsegment met wandverdikking. Bij scopie bleek er sprake van colitis. Als gevolg van deze contra-indicatie werd de initieel geplande neoadjuvante behandeling met immuuntherapie in studieverband niet gegeven. Deze scan is van voor de start van immuuntherapie, maar zo zou colitis als irAE eruit kunnen zien op PET/CT-beelden.

Nieuwe ontwikkelingen

Immuno-PET

Het aantal behandelde patiënten met ICIs dat goed reageert op deze behandeling is op dit moment minder dan de helft. Derhalve zou het wenselijk zijn een betere methode te hebben om respons op ICI te voorspellen en zodoende de juiste patiënten te selecteren die baat hebben bij de behandeling. Om de respons op ICI te voorspellen wordt in de klinische praktijk gebruik gemaakt van immunohistochemie waarbij de mate van expressie van bijvoorbeeld PDL1 in een biopt van de tumor wordt gemeten, echter zijn er patiënten met een hoge PDL1 expressie in het biopt die geen baat hebben bij ICI, terwijl er ook patiënten zijn met een lage PDL1 expressie die wel degelijk goed reageren op behandeling met ICIs. Waarschijnlijk zijn deze op voorhand onverwachte bevindingen het gevolg van een heterogene expressie in de tumor.

Immuno-PET, waarbij een antilichaam of een daaraan ontleend molecuul wordt gebonden aan een radioactief isotoop, heeft de potentie om een belangrijke bijdrage te leveren aan de oplossing van deze problemen. De combinatie van moleculen met een hoge specificiteit en hoge affiniteit voor een bepaald target met de sensitieve PET-techniek levert een krachtige diagnostische tool. Voor het in beeld brengen van de immune checkpoint pathways via PD(L)1 en CTLA4 zijn een grote verscheidenheid aan PET-tracers ontwikkeld waarvan de meesten zich nog in een preklinische fase bevinden. Klinische data over het gebruik van dergelijke PET-tracers zijn relatief schaars, echter er zijn twee Nederlandse studies die positieve resultaten hebben laten zien voor het in beeld brengen van PD(L)1. Niemeijer et al onderzochten twee PET-tracers: 18F-BMS-986192 (een anti-PDL1 adnectine) en Nivolumab (anti-PD1) gelabeld met 89Zirconium (89Zr). In 13 patiënten met NSCLC werd er een heterogene opname van de tracer in tumorweefsel gevonden en tevens werd een correlatie tussen radiotracer opname en respons gevonden.paperpile.com/c/ZwMLNo/yvUer Bensch et al gebruikten atezolizumab (anti-PD-L1) gelabeld met 89Zr in 22 patiënten met NSCLC (9 patiënten), blaascarcinoom (9) en triple negatief mammacarcinoom (4).paperpile.com/c/ZwMLNo/CYN5dDe studie toonde vergelijkbare resultaten ten opzicht van Niemeijer et al; zo werd er gevonden dat de opname van de PET-tracer in tumorweefsel hoog was en heterogeen en dat pretreatment 89Zr-Atezoluzimab PET beter correleert met klinische respons dan dat immunohistochemie hiermee correleert.

Behoudens het in beeld brengen van verschillende checkpoint receptor pathways, kan immuno-PET ook de door ICIs geïnitieerde immuunrespons in beeld brengen. Een belangrijke graadmeter voor respons op ICIs is het optreden van actieve T-cel infiltratie in de tumor. Hiervan is tot op heden slechts zeer beperkte data beschikbaar. Een studie van Pandit-Taskar et al laat in een beperkt serie patiënten (NSCLC 4, melanoom 1 en HCC 1) zien dat door middel van 89Zr-IAB22M2C accumulatie van CD8+ T-cellen in tumorweefsel in beeld gebracht kan worden.paperpile.com/c/ZwMLNo/8P6V4 Een andere radiotracer met potentie om CD8+ positieve T-cel infiltratie in tumorweefsel in beeld te brengen is 18F-AraG. Andere manieren om de immuunrespons is beeld te brengen is met behulp van radiotracers die zich binden aan biomarkers van immuun respons zoals interleukine-2, interferon-γ en granzyme echter de ontwikkeling van deze PET-tracers bevindt zich in de preklinische onderzoeksfase.

(Multiparametrische) MRI

Nog maar weinig studies hebben MRI gebruikt voor de responsevaluatie tijdens en na immunotherapie. Er is een studie die rapporteert dat visuele beoordeling van multiparametrische MRI kan helpen om de respons te evalueren tijdens immuuntherapie bij spierinvasief urotheelcelcarcinoom.https://paperpile.com/c/ZwMLNo/JBUEg Verder is er in enkele kleine studies in niet-kleincellig longcarcinoom, melanoom en glioblastoom gekeken naar de ADC waarden bij responders en nonresponders.paperpile.com/c/ZwMLNo/UwWs+uivV+lvH0 Een stijgende ADC na behandeling lijkt te correleren met respons.

Artificial intelligence (AI)

Radiologisch onderzoek maakt momenteel een snelle ontwikkeling door met de opkomst van artificial intelligence (AI). Nieuwe AI-methoden kunnen een groot aantal automatische radiomische kenmerken uit een region-of-interest (ROI) extraheren. Deze kenmerken vertegenwoordigen de morfologie van de ROI. Het werkveld dat kwantitatieve informatie uit afbeeldingen gebruikt met het doel een uitkomst te voorspellen, wordt radiomics genoemd.

Radiomisch/AI onderzoek in immuuntherapie is in het algemeen gericht op het voorspellen van de respons of de irAE’s. Om de respons op therapie te voorspellen, hebben Trebeschi et al. radiomische kenmerken van CT-beelden geëxtraheerd bij patiënten met gemetastaseerd NSCLC en melanoom die een anti-PD-1-ICI hadden gekregen. Uit hun onderzoek bleek dat tumoren met een heterogene morfologie, niet-uniforme dichtheid en compacte randen waren geassocieerd met een betere respons.Trebeschi S, Drago SG, Birkbak NJ, et al. Predicting response to cancer immunotherapy using noninvasive radiomic biomarkers. Ann Oncol 2019;30(6):998-1004. Meerdere opvolgende onderzoeken hebben vergelijkbare associaties aangetoond tussen specifieke radiomische kenmerken en de respons op ICI’s.Zhang C, de A F Fonseca L, Shi Z, et al. Systematic review of radiomic biomarkers for predicting immune checkpoint inhibitor treatment outcomes. Methods 2021;188:61-72. Radiomische kenmerken konden ook sommige irAE’s voorspellen, zoals pneumonitis, sarcoid-like reactie en pseudoprogressie.Bodalal Z, Wamelink I, Trebeschi S, et al. Radiomics in immuno-oncology. Immuno-Oncology and Technology 2021;9:100028.

AI heeft zonder twijfel potentie om klinische teams te helpen bij het beter en sneller stellen van diagnoses. Binnen de routinematige klinische workflow ondergaan patiënten een breed arsenaal aan tests en analyses, van bloedonderzoeken tot verschillende soorten beeldvorming en orgaanspecifieke functietests. Deze grote hoeveelheden klinische, pathologische, radiologische en genetische gegevens bevatten potentieel complementaire informatie. In principe maken AI-methoden de integratie van deze verschillende gegevenstypen mogelijk (integrated diagnostics) om daardoor tot betere voorspellingen en uiteindelijk behandelingen te komen (figuur 17). Samengevat hebben AI-methoden het potentieel om klinische teams te helpen bij het beoordelen van de respons op/resistentie tegen immunotherapie, het vroegtijdig opsporen van bijwerkingen en mogelijk het opstellen van een geschikte behandelplan. Het combineren van de expertise van computer scientists met de klinische ervaring van medisch specialisten is een noodzakelijke vereiste voor het genereren van deze nieuwe AI-algoritmen. 

imago202201hafiguur17.png

Figuur 17Illustratie van het algemene idee achter integrated diagnostics. In dit voorbeeld worden meerdere typen diagnostische gegevens (bijvoorbeeld radiologische, pathologische, DNA/bloed- en klinische gegevens) gecombineerd binnen één algoritme om de waarschijnlijkheid te voorspellen om op een bepaalde behandeling te reageren. De uitkomst die wordt voorspeld kan variëren.

Conclusie

Immuuntherapie is een veelbelovende en steeds vaker toegepaste behandeloptie bij kanker. Als gevolg van het werkingsmechanisme kunnen patiënten unieke responspatronen en bijwerkingen hebben. Kennis van deze responspatronen en de bijwerkingen is van essentieel belang voor een goede behandeling van de patiënt. Naast de standaard beeldvorming zijn er veelbelovende beeldvormingstechnieken, zoals immuno-PET en mpMRI, alsmede AI-technieken in onderzoek om de respons beter te kunnen voorspellen of meten.

U heeft geen rechten om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.  

Informatie over dit artikel

Auteurs Boellaard, T.N.
Bodalal, Z.
Wondergem, M.
Thema Nascholingsartikel
Accreditatie 1 accreditatiepunt
Publicatie 16 maart 2022
Editie Imago - Jaargang 8 - editie 1 - 2022 | editie 1

Leerdoelen

Na het bestuderen van dit artikel:

  • heeft u begrip van basale werkingsmechanismen van immuuntherapie, met name van immuuncheckpointremmers;
  • heeft u begrip van verschillende patronen van respons na immuuntherapie op beeldvorming en herkent u de verschillen met de bekende responspatronen na chemotherapie;
  • herkent u veel voorkomende bijwerkingen van immuuntherapie die zichtbaar zijn op beeldvorming;
  • bent u op de hoogte van belangrijke nieuwe ontwikkelingen op het gebied van beeldvorming bij immuuntherapie.

Downloads bij dit artikel