Het risico op verschillende cerebrovasculaire aandoeningen is tijdens de zwangerschap verhoogd. Diagnostiek in de vorm van CT-scans bij zwangere patiënten is doorgaans veilig – evenals de acute behandeling met intraveneuze trombolyse en intra-arteriële trombectomie als er sprake is van een infarct. In het geval van invaliderende uitval wegen de risico’s van intraveneuze trombolyse en endovasculaire behandeling meestal op tegen de ernstige morbiditeit als afgezien wordt van behandeling. Vaatmalformaties geven waarschijnlijk een toegenomen risico op een bloeding tijdens de zwangerschap, al is het bewijs hiervoor beperkt. De keuze voor een al dan niet preventieve behandeling van ongeruptureerde vaatmalformaties tijdens de zwangerschap is een individuele afweging waarbij verschillende factoren een rol spelen.
Cerebrovasculaire aandoeningen (herseninfarcten, hersenbloedingen, cerebrale veneuze sinustrombose (CVST)) tijdens de zwangerschap zijn de belangrijkste oorzaak van invaliditeit op lange termijn in deze patiëntengroep.Liu, S, Chan, WS, Ray, JG, et al. for the Canadian Perinatal Surveillance System (Public Health Agency of Canada). Stroke and cerebrovascular disease in pregnancy incidence, temporal trends, and risk factors. Stroke 2019;50:13-20. Tijdens de zwangerschap is het risico op het ontwikkelen van deze aandoeningen verhoogd. De behandeling van herseninfarcten heeft de laatste jaren grote ontwikkelingen doorgemaakt, met name door reperfusiebehandeling in de vorm van trombectomie. Gezien de exclusie van zwangere patiënten in alle onderzoeken naar de acute behandeling van cerebrovasculaire aandoeningen, blijft begeleiding en behandeling van deze patiëntenpopulatie een uitdaging. Naast de genoemde aandoeningen komen ook hypertensiegerelateerde aandoeningen, zoals het posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES) en reversibel cerebraal vasoconstrictiesyndroom (RCVS), vaker voor bij zwangere patiënten. Deze aandoeningen worden niet in dit artikel besproken. Dit artikel biedt een overzicht van ischemische en hemorragische cerebrovasculaire complicaties in en rondom de zwangerschap en geeft handvatten voor de aanpak van deze aandoeningen.
Naar schatting is het risico op een cerebrovasculaire aandoening bij een zwangere tot driemaal hoger dan bij niet-zwangere vrouwen in de leeftijdscategorie van 18 tot 45 jaar. In de literatuur worden verschillende incidentiecijfers genoemd, variërend van 3,5 tot 60 per 100 000 bevallingen. Factoren die deze variatie verklaren zijn onder andere de definitie van zwangerschap (al dan niet inclusief puerperium), de gebruikte definitie van cerebrovasculaire aandoening, verschillen in demografie en de onderzochte periode.Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020. In een meta-analyse uit 2017 werd een gemiddelde incidentie van cerebrovasculaire aandoeningen in de zwangerschap en puerperium gevonden van 30 per 100 000 bevallingen.Swartz RH, Cayley ML, Foley N, et al. The incidence of pregnancy-related stroke: A systematic review and meta-analysis. Int J Stroke 2017;12(7):687-97. Het grootste deel (89%) van deze aandoeningen trad op in het laatste trimester van de zwangerschap en na de bevalling.Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020.
Khalid AS, Hadbavna A, Williams D, et al. A review of stroke in pregnancy: incidence, investigations and management. TOG 2020;22:21-33. Ondanks de ogenschijnlijk fors verhoogde incidentie van deze aandoeningen bij zwangeren zijn de onderzochte cijfers mogelijk zelfs een onderschatting van de ware incidentie tijdens en na de zwangerschap, gezien het vele malen vaker voorkomen van cerebrovasculaire aandoeningen in de relatief korte postpartumperiode. De meeste studies hanteerden een afkappunt van zes weken postpartum, terwijl er aanwijzingen zijn dat het toegenomen risico ten minste tot twaalf weken na de partus blijft bestaan.Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020.
Kamel H, Navi BB, Sriram N, et al. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period. N Engl J Med 2014;370(14):1307-15.
Zwangerschap leidt tot een fysiologische staat van hypercoagulabiliteit als gevolg van een toename van stollingsfactoren V, VII, VIII, IX, X en XII. Daarnaast is het fibrinogeen tot tweemaal de normaalwaarde verhoogd en neemt de hoeveelheid vonwillebrandfactor toe, met name in het laatste trimester. De totale hoeveelheid proteïne S neemt af en er zijn aanwijzingen dat ook de resistentie tegen proteïne C vermindert.Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020.
Van de Kerkhof MPJ, Haan-Jebbink JM de, Sprengers MES, et al. Cerebrovasculaire complicaties rondom de zwangerschap Tijdschr Neurol Neurochir 2017;118(2):47-53. Daartegenover staat een toename van de hoeveelheid endogeen tissue plasminogen activator (tPA) in het derde trimester. Meestal daalt vanaf de zevende week van de zwangerschap de bloeddruk om vervolgens vanaf week 20 weer te stijgen tot normaalwaarden rond de partus. Tijdens de zwangerschap neemt het totale plasmavolume toe met ongeveer 45%. Omdat de erytropoëse slechts 30% toeneemt, leidt zwangerschap effectief tot hemodilutie met een daling van het hemoglobine. Onder invloed van toegenomen hormoonproductie vermindert de vasculaire compliantie om het toegenomen intravasculaire volume op te vangen. Het hart ondergaat structurele veranderingen, waarbij met name het rechter atrium en ventrikel dilateren, vermoedelijk ten gevolge van een hypervolemische staat.Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020.
Ongeveer een derde van alle cerebrovasculaire aandoeningen tijdens de zwangerschap betreft een arterieel herseninfarct. De gerapporteerde incidentie is 12,2 per 100 000 bevallingen.Swartz RH, Cayley ML, Foley N, et al. The incidence of pregnancy-related stroke: A systematic review and meta-analysis. Int J Stroke 2017;12(7):687-97. Het grootste deel treedt op in het derde trimester, tijdens de bevalling of in de postpartumperiode. De incidentie van maternale herseninfarcten lijkt toe te nemen over de tijd en wordt vooral toegeschreven aan het toenemend voorkomen van hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap.Kuklina EV, Tong X, Bansil P, et al. Trends in pregnancy hospitalizations that included a stroke in the United States from 1994 to 2007: reasons for concern? Stroke 2011;42(9):2564-70. Een additionele factor voor de toename van de gerapporteerde incidentie is mogelijk dat met MRI herseninfarcten beter aangetoond kunnen worden.
De risicofactoren voor maternale herseninfarcten omvatten naast de bekende risicofactoren op jonge leeftijd (onder andere roken, drugsabusus, structureel cardiaal lijden, ritmestoornissen, migraine) ook specifieke zwangerschapgerelateerde risicofactoren, waarvan de hypertensiegerelateerde aandoeningen (zwangerschapshypertensie, (pre)-eclampsie) het grootste risico vormen. Andere risicofactoren omvatten diabetes gravidarum, peripartum cardiomyopathie en medisch geassisteerde voortplanting zoals in-vitrofertilisatie (IVF). In het geval van IVF lijkt er ook na de zwangerschap een verhoogd risico te bestaan op het ontwikkelen van cerebrovasculaire aandoeningen, met name in de groep vrouwen met onsuccesvolle fertiliteitsbehandelingen.Udell JA, Lu H, Redelmeier DA. Failure of fertility therapy and subsequent adverse cardiovascular events. CMAJ 2017;189(10):E391-E397. Het is onduidelijk of bevallen via een sectio een onafhankelijke risicofactor is voor het ontstaan van maternale infarcten. Het vaak reeds toegenomen risico bij de onderliggende aandoening is namelijk in veel gevallen de indicatie voor de sectio.Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020. Tabel 1 biedt een overzicht van de verschillende risicofactoren.
De meest voorkomende oorzaken van herseninfarcten tijdens de zwangerschap zijn hypertensiegerelateerde aandoeningen en cardiale of paradoxale embolieën. De op oudere leeftijd frequent voorkomende atherosclerose komt in deze populatie nauwelijks voor. In totaal 25-50% van de arteriële herseninfarcten tijdens zwangerschap wordt veroorzaakt door (pre)-eclampsie. Minder voorkomende oorzaken zijn cervicale dissecties (6%) of een onderliggende bindweefselaandoening. In een derde van de gevallen wordt geen duidelijke oorzaak aangetoond.Van de Kerkhof MPJ, Haan-Jebbink JM de, Sprengers MES, et al. Cerebrovasculaire complicaties rondom de zwangerschap Tijdschr Neurol Neurochir 2017;118(2):47-53.
Naast deze risicofactoren worden hieronder enkele specifieke zwangerschapgerelateerde aandoeningen beschreven die tot een herseninfarct kunnen leiden.
Syndroom van Sheehan
Het syndroom van Sheehan is een hypopituïtarisme als gevolg van een hypofyse-infarct dat kan optreden bij een hypovolemische shock tijdens de geboorte als gevolg van excessief bloedverlies. Door de overwegend goede obstetrische zorg in de westerse wereld is het in ontwikkelde landen een zeldzame aandoening (figuur 3).Keleştimur F. Sheehan's syndrome. Pituitary 2003;6(4):181-8.
Postpartum cerebrale angiopathie
Postpartum cerebrale angiopathie is een vorm van RCVS die voornamelijk optreedt in de eerste week postpartum en gekenmerkt wordt door heftige, acuut ontstane hoofdpijn. Als gevolg van de vasospasmen kunnen arteriële afsluitingen ontstaan die leiden tot infarcering. De aandoening komt vaker voor bij patiënten met pre-eclampsie.Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020.
Vruchtwaterembolie
In zeldzame gevallen kan een vruchtwaterembolus een arterieel herseninfarct veroorzaken in aanwezigheid van een patent foramen ovale (PFO) (paradoxale embolus), al is het aantal beschreven gevallen in de literatuur zeer beperkt.Woo YS, Hong SC, Park SM, et al. Ischemic stroke related to an amniotic fluid embolism during labor. J Clin Neurosci 2015;22(4):767-8.
Metastase choriocarcinoom
Het choriocarcinoom ontwikkelt zich tijdens de zwangerschap uit de chorionvlokken van de uterus en kan cerebraal metastaseren, waarbij lokale invasie van cerebrale vaten is beschreven.Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020.
Bij zwangere patiënten met een verdenking op een herseninfarct dient – net als bij niet-zwangere patiënten – zo snel mogelijk beeldvorming van de hersenen verricht te worden. Daarbij gaat de voorkeur uit naar een CT-scan, al dan niet gecombineerd met CT-angiografie (CTA). Een alternatief is, indien direct beschikbaar, een MRI-scan met angiografie zonder contrast zoals een time of flight (TOF)-sequentie. Meer dan voor andere patiënten geldt tijdens de zwangerschap het principe as low as diagnostically acceptable (ALADA), om een zo laag als redelijkerwijs mogelijk stralingsniveau aan te houden. Desondanks is zwangerschap doorgaans geen contra-indicatie voor CT en MRI. De geschatte foetale blootstelling aan ioniserende straling tijdens een blanco CT-scan van de hersenen van de moeder is 0,001 tot 0,01 mGy. De gemiddelde geschatte drempel voor teratogenese is 50 tot 100 mGy en afhankelijk van de zwangerschapsduur (tabel 2).American College of Radiology (ACR). SPR practice parameter for imaging pregnant or potentially pregnant adolescents and women with ionizing radiation. Beschikbaar via: https://www.acr.org//media/acr/files/practice-parameters/pregnant-pts.pdf [Geraadpleegd op 13 september 2021.] De stralingsbelasting tijdens een CTA en met name CT-perfusie is hoger, maar valt nog steeds ver onder deze waarden. Het risico op carcinogenese op de kinderleeftijd neemt lineair toe met de mate van blootstelling aan ioniserende straling tijdens de zwangerschap, al komen data over dit risico voornamelijk uit onderzoeken naar overlevenden van atoombommen en nucleaire stralingsongevallen.Williams PM, Fletcher S. Health effects of prenatal radiation exposure. Am Fam Physician 2010;82(5):488-93. Er zijn geen teratogene effecten beschreven na het gebruik van gejodeerd contrastmiddel bij zwangere patiënten. Wel is er een theoretisch risico op schildklieronderdrukking bij de foetus, waarvoor monitoring in de eerste twee weken na de bevalling overwogen kan worden, al wordt de neonatale schildklierfunctie standaard bepaald tijdens de hielprikscreening.Van de Kerkhof MPJ, Haan-Jebbink JM de, Sprengers MES, et al. Cerebrovasculaire complicaties rondom de zwangerschap Tijdschr Neurol Neurochir 2017;118(2):47-53. Gadolinium passeert de placenta en kan zich ophopen in de amnionholte; onderzoek heeft aangetoond dat 0,01% van de gegeven dosis gadolinium na vier uur nog in de foetus aanwezig is. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van gadolinium in het eerste trimester van de zwangerschap schadelijke gevolgen kan hebben voor de foetus. Het maken van MRI-scans met gadolinium wordt derhalve alleen aangeraden indien er geen alternatieve diagnostische mogelijkheden zijn.Khalid AS, Hadbavna A, Williams D, et al. A review of stroke in pregnancy: incidence, investigations and management. TOG 2020;22:21-33.
Zambrano MD, Miller EC. Maternal stroke: an update. Curr Atheroscler Rep 2019;21(9):33.
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken gedaan naar intraveneuze trombolyse (IVT) met alteplase bij zwangere patiënten. De beschikbare data komen voornamelijk uit case reports en case series. Desondanks lijken de effectiviteit en het complicatierisico van IVT overeen te komen met de niet-zwangere populatie en zijn de contra-indicaties voor IVT niet anders dan bij niet-zwangere patiënten. Ook de gegeven dosis verschilt niet. Alteplase heeft een hoog moleculair gewicht (59 000 Dalton) en passeert de placenta niet. Daarnaast heeft het een korte halfwaardetijd (<5 minuten), waarbij slechts 10% van de gegeven medicatie na 20 minuten nog circuleert, al betekent dit niet dat de effecten van het middel op de stolling van dergelijke korte duur zijn. Geadviseerd wordt om zwangere patiënten met invaliderende uitval te behandelen met IVT indien er geen andere contra-indicaties bestaan, vanwege de overwegend gunstige risico-batenverhouding. De veiligheid van IVT met alteplase direct postpartum is niet aangetoond. Een review van 13 patiënten die werden behandeld met IVT binnen 48 uur na de bevalling vond een hoog bloedingsrisico; 92% van de patiënten onderging een bloedtransfusie en bij 38% werd een laparotomie verricht om een bloedingsfocus te stelpen. Alle patiënten die een laparotomie ondergingen waren middels een sectio bevallen. Overigens was de indicatie voor de trombolytische behandeling in deze patiëntengroep overwegend het ontstaan van pulmonale embolieën en bij slechts één patiënt een herseninfarct.Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020.
Zambrano MD, Miller EC. Maternal stroke: an update. Curr Atheroscler Rep 2019;21(9):33.
Net als IVT is ook endovasculaire therapie (EVT) niet onderzocht bij zwangere patiënten. Uit observationele data blijkt dat patiënten een succesvolle behandeling ondergingen en worden geen ernstige complicaties beschreven. Ook postpartum zijn er geen andere contra-indicaties voor behandeling. De meerderheid van de zwangere patiënten is in beginsel jong en gezond en zwangerschap is geen reden om af te zien van een EVT. De radiologische stralingsbelasting tijdens een EVT-procedure is doorgaans hoger dan die van een conventioneel CT-onderzoek. Desondanks weegt het effect van de behandeling op tegen het theoretische risico van stralingsbelasting, gezien de hoge morbiditeit indien niet behandeld wordt in het geval van een proximale vasculaire occlusie.Zambrano MD, Miller EC. Maternal stroke: an update. Curr Atheroscler Rep 2019;21(9):33. Geadviseerd wordt een eventuele procedure onder anesthesiologische en hemodynamische bewaking uit te voeren vanwege het risico van hypertensie (zoals groeivertraging of abruptio placentae) voor de foetus.Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020.
Het gebruik van acetylsalicylzuur als secundaire profylaxe tijdens de zwangerschap is veilig. Over het gebruik van clopidogrel zijn beperkte data beschikbaar. In dierproeven zijn geen schadelijke effecten van clopidogrel gevonden tijdens zwangerschap en in de literatuur zijn tot nu toe geen schadelijke effecten voor moeder of foetus beschreven. Desondanks wordt gebruik van clopidogrel tijdens de zwangerschap vooralsnog ontraden.Van de Kerkhof MPJ, Haan-Jebbink JM de, Sprengers MES, et al. Cerebrovasculaire complicaties rondom de zwangerschap Tijdschr Neurol Neurochir 2017;118(2):47-53.
Reilly CR, Cuesta-Fernandez A, Kayaleh OR. Successful gestation and delivery using clopidogrel for secondary stroke prophylaxis: a case report and literature review. Arch Gynecol Obstet 2014;290(3):591-4. Vitamine K-antagonisten passeren de placenta en zijn teratogeen. Ook directe orale anticoagulantia (DOAC’s) dienen vermeden te worden vanwege de aanwijzingen voor teratogeniciteit in dierproeven. Het gebruik van heparine en laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) tijdens zwangerschap is veilig. Wel wordt geadviseerd deze middelen 24 uur voor de partus of bij aanvang van de weeën te staken.Van de Kerkhof MPJ, Haan-Jebbink JM de, Sprengers MES, et al. Cerebrovasculaire complicaties rondom de zwangerschap Tijdschr Neurol Neurochir 2017;118(2):47-53. Het is aan te raden om alle vraagstukken rondom antistolling tijdens zwangerschap multidisciplinair te bespreken met een stollingsarts en gynaecoloog.
De relatie tussen CVST en zwangerschap is al lang bekend. Gowers beschreef het verband als gevolg van de verhoogde stollingsneiging tijdens zwangerschap al in 1893 en in 1904 beschreef Von Hösslin een serie patiënten met CVST in het puerperium en met een hoge mortaliteit. Desondanks duurde het nog bijna een halve eeuw voordat de gynaecoloog Stansfield in 1942 over de succesvolle behandeling met heparine schreef.Stevens H, Ammerman HH. Intracranial venous thrombosis in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1959;78(1):104-8.
Stansfield FR. Puerperal cerebral thrombophlebitis treated by heparin. Br Med J 1942;1(4239):436-8.
De mortaliteit en morbiditeit van CVST is sindsdien sterk afgenomen tot een overlijdenspercentage van minder dan 5%. Wel blijft tot 15% van de patiënten nog langdurig zorgafhankelijk.Ferro JM, Canhão P, Aguiar de Sousa D. Cerebral venous thrombosis. Presse Med 2016;45(12 Pt 2):e429-e450. Een derde van alle maternale cerebrovasculaire aandoeningen betreft CVST, al lopen de incidentiecijfers in de literatuur ver uiteen van 6% tot 64%. Driekwart van de zwangerschapgerelateerde CVST treedt op in de postpartumperiode, met het grootste risico in de eerste vier weken na de bevalling.Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020. Zwangere patiënten met CVST presenteren zich in de regel niet met andere klachten dan niet-zwangere patiënten. Hoofdpijn (74%), epileptische insulten (50%), neurologische uitval (38%) en bewustzijnsveranderingen (40%) staan op de voorgrond. Het risico op zwangerschapgerelateerde CVST neemt toe bij gelijktijdige aanwezigheid van hypertensieve aandoeningen, infecties, excessief braken, een keizersnede en een hogere leeftijd. Thunderclap headache is als presenterend symptoom beschreven, maar in de meeste gevallen is er sprake van een gradueel beloop met een gemiddelde tijd van zes dagen tussen de start van de symptomen en de bevestiging van de diagnose. Belangrijke vertragende factoren voor behandeling en diagnose zijn de onterechte verdenking op postpunctiehoofdpijn na epidurale anesthesie tijdens de partus (12%) of het toekennen van een insult aan eclampsie (5%).Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020.
Kashkoush AI, Ma H, Agarwal N, et al. Cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy and puerperium: A pooled, systematic review. J Clin Neurosci 2017;39:9-15.
In 15-32% van de gevallen is geïsoleerde hoofdpijn het enige symptoom bij presentatie. Voor deze groep patiënten is de prognose uitstekend, mits tijdig behandeld wordt met anticoagulantia. Gezien de ernst van de aandoening en het risico op secundaire verslechtering is het van belang zo snel mogelijk adequate diagnostiek te verrichten. Daarbij gaat de voorkeur uit naar een CT-scan in combinatie met venografie (CTV). Als alternatief kan een MRI-scan zonder contrast worden vervaardigd, waarbij gebruik wordt gemaakt van een T2*SW (susceptibility-weighted) serie, al is de detectie van CVST minder gevoelig dan met een CTV of MR-venografie met gadolinium (figuur 4).
De behandeling van CVST bij zwangere patiënten bestaat bij voorkeur uit LMWH, gezien de teratogene effecten van vitamine K-antagonisten en DOAC’s. Vanwege mogelijke excretie in de moedermelk wordt het gebruik van DOAC’s bij het geven van borstvoeding ontraden.Federatie Medisch Specialisten – Richtlijn Antitrombotisch beleid. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/antitrombotisch_beleid/preventie_vte_in_de_verloskunde/keuze_anticoagulantia_bij_borstvoeding.html [Geraadpleegd 13 september 2021.] Na de bevalling kan veilig gestart worden met acenocoumarol of fenprocoumon. Hoewel beide middelen vrijwel niet in moedermelk terechtkomen, is er in het geval van het geven van borstvoeding een lichte voorkeur voor acenocoumarol.Van de Kerkhof MPJ, Haan-Jebbink JM de, Sprengers MES, et al. Cerebrovasculaire complicaties rondom de zwangerschap Tijdschr Neurol Neurochir 2017;118(2):47-53. Bij ernstige klinische achteruitgang ondanks adequate antistollingstherapie kan ook bij deze aandoening endovasculaire of chirurgische behandeling worden overwogen.
Het percentage hersenbloedingen bij zwangere patiënten met een beroerte is disproportioneel hoog in vergelijking met niet-zwangere patiënten. Waar een beroerte in de algemene bevolking slechts in 20% van de gevallen een bloeding betreft, is dit bij zwangeren 30-40%. Net als herseninfarcten wordt 25-50% van de bloedingen tijdens de zwangerschap veroorzaakt door (pre)-eclampsie. Een groot deel van de bloedingen treedt postpartum op. Daarbij zal een deel van de in de literatuur genoemde cijfers bestaan uit secundaire bloedingen na CVST. Een blanco CT-scan van de hersenen is zeer sensitief voor het aantonen dan wel uitsluiten van een hersenbloeding. Aanvullende beeldvormende diagnostiek kan verricht worden naar aanleiding van de differentiaaldiagnose die past bij de lokalisatie van de intracraniële afwijkingen, zoals een CTA bij verdenking op een aneurysmatische bloeding, een CTV bij een verdenking op een corticale-venetrombose indien focaal subarachnoïdaal bloed zichtbaar is aan de cortex, of bijvoorbeeld een MRI-scan van de hypofyse in het geval van een intrasellaire bloeding/apoplexie. De behandeling van een intracraniële bloeding bij een zwangere richt zich op het corrigeren van een eventuele onderliggende coagulopathie en het voorkomen van uitbreiding van het hematoom door middel van strikte regulatie van de bloeddruk. Labetalol, nifedipine en methyldopa kunnen allemaal veilig gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Het gebruik van angiotensine converting enzyme (ACE)-remmers en angiotensine-II-receptorblokkers (ARB) zijn gecontra-indiceerd vanwege het risico op foetale en neonatale morbiditeit en mortaliteit.Roeder HJ, Lopez JR, Miller EC. Ischemic stroke and cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy. In Steegers EAP, Cippola MJ, Miller EC, eds. Handbook of clinical neurology (pp. 3-31). Vol. 172, 1st ed. Elsevier, 2020.
Zambrano MD, Miller EC. Maternal stroke: an update. Curr Atheroscler Rep 2019;21(9):33.
Shimada C, Akaishi R, Cho K, et al. Outcomes of 83 fetuses exposed to angiotensin receptor blockers during the second or third trimesters: a literature review. Hypertens Res 2015;38(5):308-13.
Arterioveneuze malformaties (AVM) zijn zeldzame vaatmalformaties waarbij er zonder tussenliggende capillairen een directe verbinding tussen het arteriële en veneuze vaatbed bestaat. De verbinding bestaat uit veelal kronkelende vaten en wordt de nidus genoemd. De zo ontstane shunt heeft een hoog risico op ruptuur gezien de hoger dan normale stroomsnelheid aan de arteriële kant en de hoger dan normale druk aan de veneuze zijde. De meeste patiënten met een symptomatische AVM presenteren zich met een bloeding (58%) of epilepsie (34%). In een minderheid van de gevallen is er sprake van andere neurologische symptomen zoals progressieve neurologische uitval (8%). De geschatte prevalentie van asymptomatische AVM’s op MRI-opnamen is 1 op 2 000.Derdeyn CP, Zipfel GJ, Albuquerque FC, et al. Management of brain arteriovenous malformations: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2017;48(8):e200-e224. Er is onduidelijkheid over het al dan niet toegenomen risico op ruptuur van een AVM tijdens zwangerschap of bevalling. Een Amerikaanse studie uit 2012 liet een fors verhoogd risico op ruptuur zien, met een ruptuurrisico per zwangerschap van 8,1%. Een retrospectief onderzoek in een Nederlands en Schots cohort liet een verhoogd relatief risico op ruptuur tijdens zwangerschap en puerperium zien in het Nederlandse cohort van 6,8 (95%-betrouwbaarheidsinterval 3,6-13), maar niet in het Schotse cohort. De meeste andere studies tonen geen duidelijk verhoogd risico.Gross BA, Du R. Hemorrhage from arteriovenous malformations during pregnancy. Neurosurgery. 2012 Aug;71(2):349-55; discussion 355-6.
Van Beijnum J, Wilkinson T, Whitaker HJ, et al. Relative risk of hemorrhage during pregnancy in patients with brain arteriovenous malformations. Int J Stroke 2017;12(7):741-7.
De ARUBA (A Randomised trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations)-trial toonde aan dat een conservatief beleid in de regel leidt tot betere uitkomsten dan preventieve interventie bij een ongeruptureerd AVM.Mohr JP, Parides MK, Stapf C, et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 2014;383(9917):614-21. Of dit ook voor zwangere patiënten geldt is vanwege het mogelijk verhoogde risico op ruptuur moeilijk te zeggen. Doorgaans zal er in Nederlandse ziekenhuizen ook bij zwangere patiënten bij een niet-geruptureerd AVM gekozen worden voor een conservatief beleid. De keuze om een AVM te behandelen is vaak een individuele afweging, waarbij additionele risicofactoren voor bloeding, zoals een diepe ligging, diep-veneuze (Galenische) drainage of de aanwezigheid van aneurysmata in de nidus, een rol kunnen spelen. Een ongeruptureerd AVM is geen contra-indicatie om zwanger te worden, wel is het van belang patiënten goed te informeren over het potentiële risico op bloedingen. Bespreek hierbij ten minste de mogelijke gevolgen voor de manier van bevallen en de risico’s van het optreden van een bloeding voor zowel moeder als kind. In het geval van een hersenbloeding ten gevolge van een AVM dient endovasculaire en/of neurochirurgische interventie doorgaans niet te worden uitgesteld tijdens zwangerschap. Bij beslissingen rondom de behandeling dient multidisciplinair te worden samengewerkt met ten minste een (hierin gespecialiseerde) gynaecoloog. Digitale subtractie-angiografie (DSA) tijdens de zwangerschap is voldoende veilig indien gebruik wordt gemaakt van adequate loodbescherming. Het optimaliseren van de bloeddruk tijdens de anesthesie behoeft extra aandacht teneinde uitbreiding van het hematoom te voorkomen.Zambrano MD, Miller EC. Maternal stroke: an update. Curr Atheroscler Rep 2019;21(9):33.
Derdeyn CP, Zipfel GJ, Albuquerque FC, et al. Management of brain arteriovenous malformations: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2017;48(8):e200-e224.
Een cerebrale caverneuze malformatie (CVM), ook wel cavernoom genoemd, bestaat uit een cluster van vergrote capillaire vaten zonder significante arteriële of veneuze voeders. In tegenstelling tot een AVM is de druk in dit soort laesies dan ook laag. CVM’s zijn daarom in principe niet te zien op DSA, soms treden echter verkalkingen op die zichtbaar zijn op een CT-scan. MRI is de beeldvormingstechniek van voorkeur om CVM’s betrouwbaar aan te tonen. De prevalentie van CVM’s in de gezonde populatie is 0,4-0,8% en de leeftijd waarop de afwijking het meest gevonden wordt is 30-39 jaar. Slechts 9% van de CVM’s wordt voor de leeftijd van 18 jaar gediagnosticeerd, al lijkt de prevalentie sinds het toenemende gebruik van MRI iets hoger te zijn. De meeste CVM’s komen solitair voor en zijn dan meestal sporadisch. Het vinden van meerdere CVM’s bij één patiënt is suggestief voor een familiaire variant. Het jaarlijkse risico op bloeding van een CVM wordt geschat op 0,7-6%. Het risico op een nieuwe bloeding in een laesie die al een keer gebloed heeft is hoger, met een jaarlijks risico van 4,5%. Mogelijk zijn de fysiologische veranderingen tijdens zwangerschap die leiden tot een hyperdynamische circulatie in combinatie met een toegenomen extracellulair volume risicofactoren voor het optreden van bloedingen in CVM’s tijdens zwangerschap, al laten recente onderzoeken geen verhoogd risico zien. Desondanks ontbreekt gedegen onderzoek hiernaar en komt de beschikbare informatie uit retrospectieve analyses en case reports. De behandeling van een CVM is veelal neurochirurgisch en alleen geïndiceerd indien de afwijking klachten geeft. De meest voorkomende symptomatologie bestaat uit progressieve neurologische uitval en epilepsie. Indien een bloeding optreedt na 30 weken zwangerschap wordt aangeraden de behandeling indien mogelijk uit stellen tot na de bevalling, gezien de toegenomen risico’s van anesthesie tijdens zwangerschap. Behandel alleen tijdens zwangerschap in het geval van (snel) progressieve achteruitgang. De aanwezigheid van één of meerdere CVM’s is geen contra-indicatie voor een vaginale bevalling.Merlino L, Del Prete F, Titi L, et al. Cerebral cavernous malformation: Management and outcome during pregnancy and puerperium. A systematic review of literature. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2021;50(1):101927.
Het risico op het doormaken van een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding is tijdens zwangerschap niet duidelijk verhoogd. Wel is het – net als bij een AVM – onduidelijk of patiënten met een bekend cerebraal aneurysma een verhoogd risico op een bloeding hebben. De meeste literatuur beschrijft in deze patiëntengroep geen toegenomen risico, maar harde cijfers ontbreken. De belangrijkste risicofactor voor ruptuur is hypertensie en in de meeste gevallen is een conservatief beleid zonder preventieve ingreep in het geval van een bekend aneurysma tijdens zwangerschap dan ook gerechtvaardigd. De aanwezigheid van een aneurysma is in principe geen contra-indicatie voor een vaginale bevalling. Desondanks blijkt dat het percentage sectio’s bij zwangere patiënten met een bekend aneurysma hoger is dan normaal, waarschijnlijk vanwege emotionele overwegingen. In het geval van een ruptuur is het van belang endovasculaire of neurochirurgische behandeling niet uit te stellen, gezien de hoge kans op mortaliteit van moeder (50%) en kind (20%).Van de Kerkhof MPJ, Haan-Jebbink JM de, Sprengers MES, et al. Cerebrovasculaire complicaties rondom de zwangerschap Tijdschr Neurol Neurochir 2017;118(2):47-53.
Zambrano MD, Miller EC. Maternal stroke: an update. Curr Atheroscler Rep 2019;21(9):33.
In zeldzamere gevallen kan een corticale-venetrombose zich presenteren met focaal subarachnoïdaal bloed, waarbij de verdeling van het bloed reden kan zijn tot het verrichten van een aanvullende CTV (figuur 5).
De behandeling en begeleiding van patiënten met een cerebrovasculaire aandoening tijdens zwangerschap is uitdagend vanwege het veelal ontbreken van richtlijnen en gedegen onderzoek bij deze groep patiënten. Desalniettemin is een adequate aanpak van deze aandoeningen juist bij deze populatie belangrijk vanwege een aanzienlijk risico op morbiditeit. Beeldvormend onderzoek speelt hierbij – net zo zeer als buiten de zwangerschap – een belangrijke rol. De zwangerschap dient geen belemmering te vormen voor het vervaardigen van adequate beeldvorming middels CT, CTA of CTV bij een zwangere patiënt met acute neurologische uitval. Meer dan bij niet-zwangere patiënten geldt in deze populatie echter wel het ALADA-principe teneinde de stralingsdosis zo laag mogelijk te houden. Het gebruik van MRI zonder gadolinium tijdens de zwangerschap is veilig, maar mag niet tot vertraging leiden in de diagnostiek. Bij patiënten met bekende vaatmalformaties is voorlichting over de risico’s tijdens zwangerschap van belang, al dan niet in samenspraak met een hierin gespecialiseerde gynaecoloog. Met steeds betere diagnostiek, toenemend inzicht en nieuwe behandelmogelijkheden wordt de prognose van cerebrovasculaire aandoeningen bij zwangere patiënten steeds beter.
U heeft geen rechten om het volledige artikel te bekijken of om te reageren.
| Auteurs |
Vos, E.M.
Boiten, J. Wijngaard, I.R. van den |
|---|---|
| Thema | Nascholingsartikel |
| Accreditatie | 1 accreditatiepunt |
| Publicatie | 16 maart 2022 |
| Editie | Imago - Jaargang 8 - editie 1 - 2022 | editie 1 |
Na het bestuderen van dit artikel:
